Die Krise der Transplantationsmedizin

Am 16. Januar 2020 hat der Bundestag die „doppelte Wider­spruchslösung“ von Jens Spahn (CDU) mit klarer Mehrheit von 379 zu 292 Stimmen abgelehnt. Durchgesetzt hat sich die „erweiterte Zustimmungslösung“ von Annalena Baerbock, Vorsitzende von Bündnis 90/Die Grünen. Der einzige Vorschlag, der sich mit dem Kernproblem des Vertrauensverlusts in die Trans­plantations­medizin befasste, der der AfD, wurde nicht mal behandelt. Diese seltsame Abstimmung, bei der die „progressive“ Lösung von den „Bürgerlichen“, die werterhaltende dagegen von den „Progressiven“ vorgeschlagen wurde, ist mir Anlass, die grundsätzlichen Probleme der Transplantationsmedizin in Deutschland zu beschreiben und Lösungsansätze aufzuzeigen.

Die Krise der Transplantationsmedizin

Die Transplantationsmedizin in Deutschland steckt in der Krise. Bei einem steigenden Bedarf an Organen verharrt die verfügbare Anzahl auf einem niedrigen Niveau. Etwa 10.000 Menschen warten derzeit auf ein Organ, aber im Jahr 2018 gab es nur 955 Organspender nach dem sogenannten Hirntod-Konzept.

Die „Widerspruchslösung“ von Jens Spahn, die dieses Problems lindern sollte, beruhte auf einer Umkehrung der „Erklärungslast“: zukünftig sollte jeder als Organspender gelten, der nicht seinen Widerspruch durch Eintragen in ein zentrales Register oder auf andere Weise schriftlich dokumentiert hat. Dieser drastische Schritt, eine krasse Verletzung des Rechts auf Selbstbestimmung, stand von vorne herein auf tönernen Füssen. Bundesregierung und Leitmedien wurden nicht müde, zu behaupten, die Widerspruchslösung erhöhe automatisch die Anzahl an Spendern. Die Fachliteratur zeigt jedoch, dass diese Annahme nicht zutrifft. In Schweden und Singapur hat die Widerspruchsregelung die Spenderzahl nicht verändert, während in Brasilien, Bulgarien, Dänemark, Frankreich, Lettland, Luxemburg und Wales die Organ­spende­rate sogar gesunken ist. Selbst in „Erfolgsland“ Span­ien, änderte sich die Spenderate nach Ein­führung der Widerspruchs­lösung sechs Jahre lang nicht. Experten gehen davon aus, dass die Zunahme der Organspenden, die dort danach beob­acht­et wur­de, eigentlich auf eine Ver­besserung der Transplantations­infrastruktur zurückzuführen war.

Anders als meist gedacht, mangelt es in Deutschland nicht an Organspendern: bei hoher prinzipieller Spendebereitschaft besitzt bereits mehr als ein Drittel aller Erwachsene einen entsprechenden Ausweis. Vielmehr leidet das System an einem Verlust an Vertrauen. In den letzten Jahren wurden wiederholt Unregelmäßigkeiten bei der Organzuteilung gemeldet. Schwierigkeiten bei der Organisation der Organentnahme haben auch die Spenderzahlen reduziert, weshalb im Februar 2019 das „Gesetz zur Verbesserung der Zusammen­arbeit und der Strukturen bei der Organspende“ verabschiedet wurde. Schließlich wurden Bedenken bezüglich der Vorstellung, dass der Hirntod mit dem Tod des ganzen Menschen gleichzusetzen ist, nicht ernst genommen, sondern geleugnet und teilweise verspottet.

Hirntod = toter Mensch?

Jeder Mensch hat ein Recht auf körperliche Unversehrtheit, das im ärztlichen Prinzip „primum nihil nocere“ („zuerst keinen Schaden anrichten“) seinen Widerhall findet. Ein ärztlicher Eingriff ohne Einwilligung des Patienten gilt deshalb als Körperverletzung. Dieses Recht auf Unversehrtheit gilt auch und gerade bei Schwerstkranken und Sterbenden.

Was ist aber bei einem sterbenden Patienten, der als Organspender in Betracht kommt? Es ist eine medizinische Tatsache, dass Organe eines Toten, also einer Leiche, nach Transplantation in einen anderen Menschen schlecht funktionieren. Salopp ausgedruckt, sind sie genauso tot wie der Mensch, dem sie entnommen wurden. Transplantierte Organe funktionieren nur, wenn sie „lebendfrisch“ (so der Fachbegriff) entnommen wurden. Aber für lebendige Menschen gilt das Prinzip der Unversehrtheit – man darf ihnen keine Organe entnehmen, erst recht nicht, wenn diese Entnahme zu ihrem sicheren Tod führen würde.

Dieses Dilemma versucht man durch das Hirntodkonzept zu lösen, das 1968 an der Harvard Medical School in den USA erfunden wurde. Seitdem sind die Bedenken bezüglich der Hirntodkriterien trotz Verfeinerung der Diagnostik stets gewachsen. Dies ist ein starker Gegensatz zur sonstigen Medizin, in der bessere Diagnostik die Sicherheit der Diagnose erhöht und nicht herabsetzt. So hat der Neurologe und langjährige Vertreter der Hirntodkriterien, Alan D. Shewmon aus Los Angeles, anhand eigener Beobachtungen festgestellt, dass der Hirntod entgegen früherer Annahmen mitnichten mit dem Zusammenbruch der körperlichen Funktionen einhergehen muss. Im Gegenteil, viele Prozesse  wie Blutkreislauf, Verdauung und Wachstum können bei Hirntoten über sehr lange Zeiträume aufrechterhalten werden. Ende 2019 sorgte der Fall einer 28-jährigen Frau, bei der in der 9. Schwangerschaftswoche nach einem Verkehrsunfall ein Hirntod diagnostiziert wurde, für Aufsehen. Die Patientin wurde bis zur 31. Schwanger­schafts­woche am Leben erhalten und gebar dann auf normalem Wege ein gesundes Kind. Unmittelbar nach der Geburt wurden der Frau Nieren, Bauchspeicheldrüse und Herz entnommen. Danach war die definitiv tot. Aber vorher? Aus solchen Beobachtungen hat Professor Shewmon den Schluss gezogen, dass solche Patienten nicht tot, sondern im Sterben begriffen sind. Im Jahr 2015 erklärte auch ein knappes Drittel des Deutschen Ethikrats: „Der Hirntod ist keine hinreichende Bedingung für den Tod des Menschen.“

Diese Zweifel haben prominente Mediziner wie den Direktor des Zentrums für Bioethik an der Harvard Medical School, Robert D. Truog, dazu geführt, die Betrachtung von Hirntoten als Toten als „moralische Fiktion“ zu bezeichnen. Truog plädiert für die Organentnahme bei Spendern ohne Herzschlag („non-heart beating donors“). Ein Mensch kann aber bis zu zwanzig Minuten nach Herzstillstand zurück  ins Leben geholt werden. Die Organ­entnahme geschieht jedoch genau in diesem Intervall, also zu einem Zeitpunkt, wo das Gehirn noch lebt. So zieht Truog den Schluss, dass es erlaubt sein müsse, bei lebenden Menschen Organe zur Transplantation zu entnehmen und diese dadurch ins Jenseits zu befördern. „Gerechtfertigtes Töten“ nennt er das.

Moralisch sogar noch fragwürdiger ist die Verknüpfung von Euthanasie und Organspende, wie etwa in Ontario, wo von Januar bis November 2019 bei achtzehn Patienten, die unter Mitwirkung ihrer Ärzte gestorben sind, Organe entnommen wurden. Solche „Lösungen“ werden in der Schweiz und in den Benelux-Ländern, wo in Europa die Euthanasie am weitesten verbreitet ist (ca. 5% aller Todesfälle in den Niederlanden), seit einigen Jahren diskutiert.

Respekt vor dem Sterbeprozess?

Das Sterben ist ein ganz sensibler und im besten Falle intimer Teil des Lebens. Jeder wünscht einen friedlichen Tod, für sich und seine Nächsten, im Idealfall im Kreis dieser Nächsten. Bei der Organspende ist dieser ausgeschlossen. Der Sterbeort ist in jedem Fall der Operationssaal, nachdem der Sterbende seit etlichen Stunden oder Tagen intensiver Behandlung auf die Organentnahme „vorbereitet“ wurde. Hierzu gehört übrigens die Gabe von hohen Dosen an Mitteln zur Entspannung der Muskeln sowie Narkose- und gelegentlich auch Schmerzmittel. Der Patient stirbt isoliert, oft in einer fremden Stadt, nicht im Frieden sondern in einem Gewirr von Schläuchen und Apparaten.

Schlussfolgerungen und Lösungsansätze

Die Transplantationsmedizin ist für viele ein Segen, hat aber gehörige Schattenseiten. Ein zentrales Merkmal ärztlichen Handelns besteht darin, allein dem eigenen Patienten verpflichtet zu sein. Nie darf das Lebensrecht eines Menschen – und sei dieser Mensch schwerkrank oder dem Tod nahe – für das Leben eines anderen Menschen in Frage gestellt werden. Die schiefe Ebene, auf die man sich bei Preisgabe dieses Prinzips begeben würde, dürfte jedem klar sein. Das Hirntod­konzept hat nie ganz überzeugt und wird von Jahr zu Jahr immer fadenscheiniger. Weitere Lockerungen der Spenderkriterien, etwa in Richtung non heart beating donors oder Euthanasie-Spender machen eine Organentnahme von der direkten Tötung eines anderen Menschen abhängig.

Dass die Transplantation oft ein moralisches Dilemma darstellt, ist also klar. Ein partieller Ausweg könnte die „Clublösung“ sein: nur diejenigen dürfen Organe erhalten, die bereit sind, selber welche zu spenden. Aus dem Umfeld der Transplantationsmedizin werden hiergegen Einwände erhoben. Viele Empfänger seien zu krank, um als Spender zu fungieren, heißt es. Oder wie soll man mit jungen Menschen umgehen, die dringend Organe brauchen, ohne vorher Gelegen­heit gehabt zu haben, sich mit der Organspende auseinanderzusetzen? Interessanterweise hatten diese Bedenkenträger kein Problem mit der moralisch wesentlich fragwürdigeren Wider­spruchslösung von Jens Spahn, so dass sich die Frage aufdrängt, ob ihr Triebfeder nicht die Gerechtigkeit, sondern Furcht vor der Einengung ihres Geschäftsfelds sein könnte.

Ein Hoffnungsschimmer sehe ich zudem in den Möglichkeiten der Organzüchtung, wo mittels einer Kombination aus Zellbiologie und dreidimensionalen Druckverfahren bereits erstaunliche Erfolge erzielt worden sind.

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